为了让自己的能力得到加强，我们通常会写好一份整改报告，只有对自己的整改情况有透彻的了解，我们才能写出有价值的整改报告，以下是85报告网小编精心为您推荐的质量自查整改报告8篇，供大家参考。
质量自查整改报告篇1
作为新农合的一名工作员工，就要切实把这项解决农民“病有所医”“因病致贫”和“看病贵”、“看病难”的重大举措和造福广大农民的大事要抓紧抓实抓好全力推进新农村合作医疗工作在我院健康稳固持续发展，根据上级责任目标要求xx医院新农合自查自纠报告汇报，如下所示：
一、工作开展情况
1.坚持以病人为中心的服务准则，严格执行新农合的药品目录合理规范用药。
2.参合农民就诊时确认身份后，认真审核三证并填写新农合入院登记，严格控制开大处方，不超标收费，在补偿单及表三上有病人亲自签字或其家属注明关系并复印身份证签字，以防冒领资金。
3.在药品上严禁假药、过期药品及劣质药品，药品必须经过正规渠道进取。
4.新型农村合作医疗基金公示情况，为了进一步加强和规范新农合医疗制度，在公开，公平，公正的原则下，增加新型农村合作医疗基金使用情况，把新农合每月补偿公示工作做好，并做好门诊登记。
二、存在的问题
1、有的`群众对新型农村合作医疗政策宣传力度不够，对新的优惠政策了解不够，还有极少部分人没有参与进来，我们今后要在这方面一定加大宣传力度，做到“家喻户晓，人人皆知”参加的农民继续参加农合，未参加的应积极参与进来。
2、我院工作人员对新农和政策了解不够透彻，针对此项问题，我院今年已经组织了两次全院培训，已经做到新农合政策人人知晓。
三、未来工作计划
1.在以后工作中，严格按照有关文件要求审核报销费用。
2.加强本院住院病人的审核和查房力度。
3.加强管理人员和经办人员的能力，管理人员和经办人员对新型农村合作医疗政策及业务知识加大宣传力度。
4.加强新农合补偿宣传使参合群众进一步了解农合对群众的益处。
5.我院将一如既往的.积极配合上级管理中心的工作，为陕县新农合作出自己应尽的义务。
通过自查自纠的工作，看到在新农合工作中存在的问题和不足，并加以改正，进一步加大新农合工作的督察力度，审核力度，确保新型农村合作医疗资金安全，促进我院新农合的健康发展。
质量自查整改报告篇2
按照市食品药品监督管理局的指示和条例规定，在院领导的组织下重点就全院医疗器械、设备进行了全面检查，现将具体情况汇报如下：
一、加强管理、强化责任、增强质量责任意识
配备医疗器械质量管理人员，从事医疗器械质量管理工作人员具备医疗器械相关专业知识，熟悉相关法规，能够履行医疗器械质量管理职责，有效承担本我院医疗器械的质量管理责任，指导、监督并对质量管理制度的执行情况进行检查、纠正和持续改进，收集与医疗器械使用质量相关的法律、法规以及产品质量信息等，实施动态管理，并建立档案，督促相关部门和岗位人员执行医疗器械的法规、规章，审核医疗器械供货者及医疗器械产品的合法资质，负责医疗器械的验收、采购及维护维修，检查医疗器械的质量情况，监督处理不合格医疗器械，组织调查、处理医疗器械质量投诉和质量事故，组织开展医疗器械不良事件监测及报告工作，建立覆盖质量管理全过程的使用质量管理制度。
二、对医疗器械的采购、验收、入库的自查
为保证购进医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格医疗器械进入，我院建立了《医学装备采购、验收、入库管理制度》、《大型设备招标采购制度》以及《医学装备档案管理制度》，按照《医疗器械使用质量监督管理办法》的规定，重新整理了我院的采购验收记录，和医疗器械相关资质的档案，并登陆国家食品药品监督管理局网站对医疗器械的注册证号进行核实，杜绝无证购入、假证购入、无合格证明购入、进口医疗器械无中文说明书、中文标示、中文标签的购入、过期使用，保证医疗器械安全、合法使用。
三、对医疗器械库房存储条件的自查
为保证在库储存医疗器械的质量，我院对材料库库房，检验科库房以及各科库房进行了检查，包括储存的温度、湿度和周围环境是否符合在库医疗器械的储存条件。我们还组织专门人员做好医疗器械日常维护工作。
四、对三类医疗器械的自查（重点植入性医疗器械）
植入性医疗器械属于高风险医疗器械，为了保证人民群众使用植入类器械安全、有效性，本院特制订了《植入性医疗器械购进管理制度》。对购进的医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出严格的规定，对植入性医疗器械所提交的一系列资质，按照相关法律法规的规定进行严格的审核审验。加强植入性医疗器械的信息管理，建立健全植入性医疗器械采购、入库、出库、使用、报废等审查制度，详细记录产品信息，所有信息归入患者的病例档案进行管理。
五、对可疑不良反应事件的医疗器械的检测管理
加强不合格医疗器械的管理，防止不合格医疗器械进入临床，我院特制定了《医疗器械不良事件报告制度》。如有医疗器械不良事件发生，应查清事发地点、时间、不良反应或不良事件基本情况，并做好记录，迅速上报医疗器械监督管理部门。
六、对医学装备的维修、维护与售后服务的自查
为了使医疗设备处于安全使用状态，以及符合技术要求标准，我院制定了《医疗设备保养与维修制度》，按照规定制作了《医疗器械维修维护保养记录》，对设备的故障原因、需要更换的配件，维修后的状态都有记录。我院还对急救类医疗设备做了《急救、生命支持类医疗设备检查记录》，要求各科室每天做好急救类设备的检查工作，保证设备处于待用状态。
七、自查中存在的问题和需要改进的地方
经过这一段时间的自查自纠，我院的医疗器械管理变得更加正规化，但是从中也存有一些问题，例如：库房过期、不合格的医疗器械不能及时销毁，库房的分类、分区摆放不合理，还有未对从事医疗器械维护维修的技术人员开展培训考核工作。
八、我院今后医疗器械工作重点
切实加强医院医疗器械安全工作，杜绝医疗器械安全事件的发生，保证广大患者的使用医疗器械安全，今后我们打算：
1、进一步加大医疗器械安全知识的宣传力度，落实相关制度，提高医院医疗器械安全责任意识。
2、增加医院医疗器械安全工作日常检查、监督的频次，及时排查医疗器械安全隐患，牢固树立“安全第一”意识，定期对从事医疗器械维护维修的技术人员开展培训考核工作，提高服务水平。
3、继续与上级部门积极配合，巩固医院医疗器械安全工作取得的成果，共同营造医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。
质量自查整改报告篇3
根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
（四）护理管理方面
（1）护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
（2）护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
（3）临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
（五）、医院感染管理
（1）建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，
（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识
（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的`落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20ｘｘ年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。
（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
质量自查整改报告篇4
一、基本情况
上半年总共发生医疗纠纷44例，医方原因28例，占64%，患方16例占36%。产生的原因：
1、医方：业务能力占11%，服务态度占11%，沟通、告知不到位占9%，违反操作常规占7%，处理方式不当占7%，其他7%。
2、患方：无理取闹占16%，缺乏医学常识占18%，社会原因占2%。
上半年全部医疗纠纷中没有发生围堵医院大门及殴打医务人员事件。
二、原因分析
（一）患方原因
一是法律意识淡薄。尽管随着社会的进步，群众的自己保护意识普遍增强，但当前部分群众的法律知识依然相对缺乏，法制观念比较薄弱，不知道或不愿意通过正常医疗事故处理程序去解决问题，而寄希望于通过吵闹的方法来达到赔偿的目的，认为“小闹小解决，大闹大解决，不闹不解决”。这是发生医疗事故或医患争执后，患者方通过非正常手段解决问题的主要原因。
二是受传统观念影响，患者方大多不愿接受医学鉴定，尤其对尸体解剖，患者家属在思想上还不能承受。
三是对医疗结果的期望偏差。患者方由于缺乏必要的医疗知识，对医疗
工作的特殊性了解不够，认为病人进了医院，就是进了“保险箱”，一旦治疗结果难以达到预期目的，或发生病情恶化甚至患者死亡，就把一切责任归咎于医护人员和医院，导致情绪难以控制，冒然采取过激行为。
（二）医方原因
一是医务人员缺少与患者主动的、必要的沟通。尽管近年来，医院的服务理念正在逐步由“以疾病为中心”向“以质量为核心”、“以病人为中心”转移，但仍有一些医护人员“见病不见人，治病不治心”。当患者及其家属对医院的诊疗行为提出异议，要求作出解释时，医务人员通常只给予简单的回复，强调院方没有责任，从而致使患者方情绪偏激，产生纠纷。这是造成医患纠纷的重要原因。
二是医务人员执业专业知识掌握不够。个别医务人员不注重新知识新理论的学习，不注重自身业务能力的提高，有时候凭借经验用药，凭借经验看病，过于武断，加上对疾病解释不到位，沟通不全面，从而发生纠纷。
三是部分医务人员对核心制度的'执行只是流于背记它的内容，不能将其贯穿于整个诊疗过程中，有些制度的落实流于形式，没有真正去做，责任心不强，疏于勘察、核对，导致一些低级错误的发生，例如：腰麻术后硬膜外麻醉管延迟拔除的低级失误，尽管没有造成严重后果，患者没有任何伤害，但是事情的严重性，核心制度的执行不到位，其他人员应该引起重视、引以为戒。
（三）社会以及其他因素
一是舆论导向的误区。目前社会舆论一般认为患者是弱者，一旦发生医疗事故或医患纠纷后，社会同情的天平大多倾向患者，特别当患者死亡时，社会舆论一般都认为医院有一定责任，而不去判断具体的病例如何。在调查中了解到，一些突出的医患纠纷事件，患者方纠集起亲戚、朋友、同事、邻里七、八十人大闹医疗机构。对此，有些人认为病人在医院出事，家属行为过激一点可以理解。
二是一些群众认识不足。想当然地认为：患者是个人，医院是公家，人家治不好病或者死了人，医院总要赔一点。致使医院迫于来自多方面的社会压力，息事宁人，赔钱了结纠纷。
三是司法程序滞后等。本来通过行政或司法程序解决医患矛盾是最便捷、最正当的途径，但是现有法规的程序规定，由正常行政处理或司法诉讼程序来解决医患纠纷不仅程序复杂、旷日持久，而且患者方大多因病因伤治疗无果或死亡，已很难去承受由行政处理或司法诉讼程序。
三、整改措施
1、执行查对制度要求医务人员把查对意识和医疗责任结合在一起，贯彻于医疗活动中，使其成为医务人员的基本素质。
2、执行接诊制度误诊漏诊常常是由于诊疗经验、技术和责任心等综合因素造成的。医疗管理有接诊、三级医师查房、会诊及病案讨论制度，严格执行制度是防范之重要环节。
3、健全病案管理制度，可减少医疗纠纷及其的复杂性。
4、转变服务观念，要求我们必须切实重视患者的权利，转变医疗作风。
5、严格管理，堵塞漏洞不断提高医疗技术的同时，还是要靠加强管理、堵塞漏洞。科室之间的协调、违反制度及操作常规的及时制止等。
6、告知义务在诊疗过程中应充分让病人与家属了解目前的病情，即将采行的检查活治疗之原因和可能之后果，让病人与家属感觉受到尊重和参与感。对严重副作用的药物尽到事前告知的义务。
7、不要轻易承诺，对于病情治疗的预后状况之措辞应较为谨慎，千万不要向病人保证治愈或根治，也不要让病人有错误之期待，对于一个可理解的病人，也不可承诺。
8、医务人员应增强法律意识，保护患者及自己。
9、重视临床护理记录的法律意义，有时候成为权威性书面材料，必须要重视其书写与保管。
10、完善病历和处方的书写是医疗司法鉴定的重要依据，严格按照相关规定执行。
综上所述，为了防范医疗纠纷的发生，要不断对医务人员进行医德医风、基本理论、业务知识及实践技能考核的教育，严格单位规章制度，把核心制度贯穿于整个诊疗活动中，把我院的医疗纠纷降低到最低限度。
质量自查整改报告篇5
医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于‘医疗安全隐患整改’活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。
一、存在的问题：
（一）医疗质量方面存在的问题
1.门诊科室存在的问题
根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。
医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。
护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。
护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。
护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。
无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。
2.药房工作中存在的问题
药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。
医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生
（二）服务态度方面存在的问题
门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理
停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。
服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。
（三）干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题
部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。
（四）环境卫生方面存在的问题
长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差情况，桌面物品乱堆、乱放，影响医疗卫生单位形象。
二、整改措施
1.为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。
2.强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。
（1）建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。
（2）建立健全相关医疗工作管理制度。根据卫生局要求，建立健全各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事件。
（3）建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量与医疗安全指标，分解到科室和各人，形成医疗安全人人身上有责任、有指标。在本院建立定期专题研究医疗卫生和医疗质量会议制度，深入讨论、分析医疗卫生医疗卫生工作管理中存在的问题。将医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩。
（4）加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。
医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力实力不开的，所以加强医务工作者各方面的综合素质的培训和提高是前提，为此，我院将加强职工综合业务素质提高为突破口。根据卫生局培训要求今年计划选送4名医务人员到上级不同级别医院进行半年以上的脱产进修学习。通过培训，掌握临床常见技能的操作，为患者提供合理、简便、满意的医疗服务。为防止学习流于形式，结合卫生院绩效奖惩制度将学习效果及在临床中的应用情况纳入绩效工资考核，真正体现公平竞争，多劳多的，少劳少得的绩效考核制度。
3.提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。
进一步加强职工的思想教育，认真学习医务工作者道德规范，利用每周星期一政治学习和每天晨会时间加强医务工作人员道德素质修养。
针对部分医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩带工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振等问题。采取强力措施，规范医务人员工作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。
在服务态度整治中，要针医疗服务当中存在的冷、碰、硬、顶等问题，抓“典型”、搞评议、重处理，狠刹不良风气，树立以患者为中心的新风正气。
在全体医务人员中开展文明礼仪培训，从动作、语言、神态、表情等各个细微方面进行强化培训，将礼仪培训成绩作为职工竞聘上岗的先决条件，严格考试考核，全面推广普通话，在医务人员当中扎实开展“微笑”服务，“四心”（爱心、耐心、细心、责任心）教育，把其作为医务人员思想业务素质教育和职业道德教育的核心内容，学习和受教育面要达100%以上。努力全兴全意为患者服务，树立白衣天史的形象。
强化管理加强医院管理，解决工作作风方面存在的问题。解决部分工作人员工作敷衍了事、抓工作浅尝辄止、工作作风漂浮的问题和工作得过且过、进取心、责任感、主动性不强的问题，使干部职工进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感和服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。
重点改变部分科室负责人思想观念陈旧、因循守旧、不思进取、组织管理能力弱的问题。解决部分医务人员工作无目标、无上进心，干工作丢三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之间团结，败坏良好的医院工作氛围。
加强管理提高各人素质修养，进一步强化各人与各人，科室与科室之间的协调，加强职工之间的团结，树立集体主义观念，发挥团队团结精神。树立科学发展理念，增强开拓创新意识，弘扬敢闯敢干风气，以好的作风带院风、促医风、树新风，形成良好的医疗氛围。
4.加强医院卫生环境整治，为患者提供良好的就医环境。
我院为进一步改变医院卫生环境，各科室和各人划分。卫生区域，采取日清扫、周大扫、月评比并通报等检查形式，对卫生死角等存在的情况，利用业余时间搞好医院后面卫生死角的清理，使医院的环境面貌有很大的改变。
5.加强新农合工作。
按照新农合方案修改后的运行情况，完善新农合运行管理制度，加强住院人次监管和费用控制，确保资金安全运行。扩大新农合受益面，提升新农合对重大疾病的补助标准，切实减少因病致贫、因病返贫问题的发生。做好新农合政策的宣传工作，做好费用报晓公示工作，自觉接受群众的监督，让群众满意。
通过此次医疗卫生专项整改活动的实施，我院根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。力争通过卫生局验收，树立医疗行业新风气。
质量自查整改报告篇6
为提高医疗卫生质量，县中医院根据有关规定对各方面工作的开展进行了医疗质量督导检查。医院办公室主要负责协调全院工作，是院领导班长和职工之间的桥梁，工作服务对象既面对领导，又面向科室，还直接接触群众，工作任务繁杂而艰巨。办公室的工作作风、精神面貌和队伍素质，都直接关系到医院形象。通过本次检查实践活动，我们对医院办公室工作中的问题有所全面认识。
一、办公室督导检查已完成工作汇报如下：
1、医院已开展双休日及节假日门诊。
2、鼓励、支持医务人员到基层医疗机构开展执业活动。
3、制定缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。
4、建立起医院院务公开制度并组织实施。
5、院务公开的内容符合有关规定，有效的建立医院院务公开工作的开展和反馈。
二、目前存在的问题及整改措施：
1、医院院务公开的各种途径，如宣传栏、网络、文件、职工代表大会都具备，院务公开信息的更新需要及时跟上。医院院务公开要根据实际情况运用多种途径相互协调开展。
2、医院未设立专门的检查结果查询电话，只有科室电话提供检查结果查询，面向患者提供的检查查询方式有限。要本着便民利民的服务理念开展多种渠道的检查查询，方便不同人群及时了解检查结果。
贵州20xx年医疗质量督导检查的开展让我们更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通过大家的积极努力能够通过医疗卫生质量督导检查的要求，圆满完成院领导交办的各项任务，使医院办公室工作良性发展，取得新的突破，为医院的发展贡献一份力量。
质量自查整改报告篇7
根据《文山出入境检验检疫局、文山州卫生局关于在全州医疗机构开展进口医疗器械监督检查工作的通知》（文检联〔20xx〕21号）文件要求，我院积极参与配合，对全院的医疗器械质量安全情况进行全面摸查，现将自查结果汇报如下:
一、为保证购进医疗器械设备的质量和使用安全，杜绝不合格医疗设备进入，我院由专管后勤副院长及相关专业人员负责采购、质量验收等工作；对购进的进口医疗器械严格按照政府招标采购要求进行报批、采购，并对设备生产商及供应商资质进行严格审查；
二、为确保医疗器械的安全使用及计量准确，按照国家相关规定，每年对相关设备进行校验和年检；
三、为了保证设备运行正常和广大医护人员及患者的健康安全，由设备科专业人员对ct机、dr、彩超、自动生化分析仪等大型进口医疗器械的使用、运行情况进行检查，设备运行正常；
四、为切实加强医院医疗器械安全工作，杜绝医疗器械安全事件发生，在今后工作中，我们打算:
1、进一步加大医疗器械安全知识的宣传力度，落实相关制度，提高医院的医疗器械安全责任意识。
2、增加医院医疗器械安全工作日常检查、监督的频次，及时排查医疗器械安全隐患，牢固树立"安全第一意识，服务患者，不断构建人民满意的医院。
3、继续与上级部门积极配合，巩固医院医疗器械安全工作取得的成果。
质量自查整改报告篇8
为进一步落实xx区医疗质量安全管理和风险防范工作，深入贯彻落实国家《医疗质量管理办法》，落实国家卫生计生委关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作视频会议要求和北京市卫生计生委相关文件要求。配合丰台区医疗质量安全专项整顿活动，我院开展了医疗质量安全专项整顿自查梳理工作，现将检查情况汇总如下。
一、医疗质量管理
（一）加强医院三级质量管理体系建设，认真做好医疗质量和安全防范工作。
严格落实三级质量管理体系，加强科室级质量管理，注重医疗质量内涵管理，强化环节和流程管理，全面落实医疗质量和医疗安全核心制度，强化监督与检查，变静态管理、事后控制、被动管理为动态管理、全程控制、主动管理，推动医疗质量与安全管理持续改进。医院各级领导和科室充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实增强责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。强化主体责任，建立健全本机构医疗安全管理相关组织机构，加强组织领导，制订并严格落实各级人员岗位职责，牢固树立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，理顺工作机制，周密安排、精心部署，认真做好医疗安全管理各项工作。
为充分落实卫计委医疗质量安全专项整顿检查，我院及时召开医疗质量管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、抗菌药物管理工作组会等会议。及时传达卫计委医疗质量和安全专项检查精神，对医院质量管理中存在的问题及时进行汇总、分析、反馈，并有针对性的提出整改措施和解决方案；结合日常质量环节的监管，积极开展医疗夜查，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，把质量管理的重点从终末质量评价扩展到临床医疗全过程的每个环节质量的检查、督导上去，对发现的问题及时汇总、反馈并限期整改，确保医疗质量监控管理的无缝连接。
（二）进一步完善和修订医院规章制度，加强落实责任追究制。
医院建立医疗质量安全与风险管理体系，完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程；细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，严格督导核心制度的落实。加强医患沟通培训，确保三级查房、疑难病例救治、交接班制度、首诊负责制、急会诊制度等核心制度落实标准达100%，组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习和考核，建立医疗质量和安全不良事件信息采集、记录和报告相关制度，建立医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制。在活动期间，医院认真梳理各项制度的可行性、实时性和合规性，要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施，及时消除安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。
根据卫计委专项检查要求，医院认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。建立了健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位；同时建立了健全的医疗质量安全责任制和责任追究制，对违法违规、违反制度规范等造成质量安全事件的，坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，严格追究责任。
（三）进一步加强教育培训教育，营造安全文化氛围。结合卫计委专项检查精神，院领导高度重视，在全院大力宣传培训力度，增强所有职工的医疗安全意识和风险防范意识，对新入职、实习、返聘等人员认真做好岗前培训、岗间监管、岗后考核，抓好薄弱环节、重点环节管理；强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平；形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全文化氛围。
（四）开展自查排查和专项督查，查漏补缺，防止质量安全事件发生。
医院积极开展医疗质量和安全自查工作。对医疗安全风险进行全面梳理排查，尤其是加强对于医院重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范专项督查力度。对检查中发现的问题，切实做好整改落实，建立医疗安全风险隐患排查治理长效机制，形成医疗质量持续改进的长效机制。
1、积极开展医疗质量基础管理工作，加强日常质量环节的监管和跟踪。通过参加科室早交班、科主任查房和科室质量小组活动。通加强与与临床沟通，充分掌握临床中存在的问题并及时解决，保障了我院全面质量管理体系的有效落实和运行。同时加强病案质量管理，重视病案质量的内涵建设。通过医疗夜查、日常检查和终末归档病历检查等多种方式，确保我院病案质量。
2、增强危重症救治能力。
加强院前急救体系建设，建立绿色通道，规范流程，组织各种突发事件的应急演练。定期有计划的开展全院疑难病历讨论工作，不断提高医疗技术和我院疑难病例诊疗水平，医院急危重病抢救水平全面提升。
3、加强围手术期病人的管理。
加大对手术安全核查制度执行情况的督查力度。按照分级手术准入及手术医师分级手术资格进行管理，对于高危复杂手术患者，加强多学科之间的会诊及协作，做好重大手术的风险评估，严密跟踪术后情况，减少非计划再返手术率，保证手术安全。医务处把新手术病人和术后三天病人，尤其是危重症或合并其他严重基础疾病患者做为工作重点进行严密跟踪专项检查，积极做好重大手术的术前风险评估，加强手术安全核查制度的督查，有力地保证手术患者的生命安全。
4、积极完成医院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上报奖惩机制，鼓励科室上报不良事件，并针对不良事件组织相关科室进行分析、讨论，采取有效措施积极控制，消除医疗隐患。加强危急值管理工作，对科室危急值管理定期进行抽查，并纳入医疗夜查房内容，保证我院“危急值”报告制度有效落实。
5、抗菌药物使用和处方管理。
落实抗菌药物专项治理工作。与科室签署了20xx年抗菌药物合理使用管理目标责任书。规范合理用药制度，减少药物不良反应的发生。加强抗菌药物分级使用制度的有效落实，充分发挥临床药学对临床医疗的指导作用，促进我院药物临床合理应用能力和管理水平的持续改进。
6、召开临床用血管理委员，对临床用血中存在的问题进行汇总分析，加强了临床用血管理。开展围手术期临床用血专题培训，加强对手术、危重病人临床用血风险评估，鼓励科室积极开展自体采血和自体血回输技术，保证临床用血病人安全。促进医院合理用血工作的提升。
二、护理质量管理
（一）完善制度，规范管理，提升风险管控能力。依据《护理分级》（中华人民共和国卫生行业执行标准ws/t431—20xx）、《护士条例》、《临床护理实践指南》20xx版、《二级综合医院评审标准和实施细则》、《北京市护理安全（不良）事件报告与管理》要求。20xx年医院对现行的护理规章制度、各级护理人员岗位职责以及护理系统应急管理预案等内容进行了必要的修订。内容涵盖护理人力资源管理、护理环节质量管理、护理工作质量管理、医院重点部门管理以及护理系统应急预案等80余项内容。同时还修订了《护理技术操作规程》、《专科疾病护理常规》等100余项。
规范使用护理管理手册。为了加强对科室级对护理质量督导，落实规范管理。制定下发护理管理手册，并制定书写记录标准，进行严格考核管理。
（二）规范建立护理人员分层培训考核机制，提升人员综合素质。
1、建立了护理人员分层培训考核机制。强调护理人员按能级和职称进行分层培训，同时根据人员职称和能级制定严格的分层培训计划。每个层级均制定不同的培训内容和考核重点；培训时以提升护理人员应急应对能力、临床带教能力以及出入院、转科等关键环节流程执行能力为重点，不断强化培训的实用性和实效性。同时还将案例分析、现场演练以及授课讲座等内容贯穿于实际考核中，考量的是护理人员的临床实践应用能力。
2、多途径开展法律法规、规章制度的培训和宣贯，强化“三基三严”培训考核制度。院内组织对《护士条例》、《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《护理分级》、《临床输血操作技术规范》等相关法律法规、规章制度的培训每年2—3次；组织护理人员进行护理安全管理、护理技术操作流程和护理应急预案等相关内容培训、演练及考核每季度1次，使护理人员树立较强的风险防范意识，熟知风险应对流程。
3、建立了院内“护理技能师”规范化培训机制，并已完成了17人次的重症医学科临床实践培训。通过培训和临床实践，提升了护理技能师的急诊急救技能和危重症救护技术，也为促进院内护理人才培养和培养专科师资力量奠定了基础。
（三）加强护理不良事件的质量督查、跟踪、应对及管理。
1、严格落实护理不良事件上报、分析制度。医院制定了“非惩罚性护理不良事件上报制度”，严禁瞒报、漏报现象发生。同时按照卫计委要求严格落实护理不良事件实时上报和网络直报工作，护理部有专人负责对护理不良事件的统计汇总和网络直报工作。
2、规范质量跟踪、分析制度。建立了由“皮肤问题管理小组”负责的分区管理责任制，落实对院内护理不良事件的现场跟踪、监督指导工作，同时负责核查所报案例的护理记录的准确性、护理措施的有效性以及分析整改的及时性等工作；院内定期召开典型案例分析会每季度一次，选择院内典型案例，进行原因分析、讨论整改措施，以实现相互学习、经验分享、警钟长鸣的作用。
3、加强人员培训与考核，提高风险防范意识。将护理不良事件管理纳入医院缺陷考核内容，对于上报不及时、发生事件改进不到位、措施落实不到位的科室进行考核；同时组织院级相关培训，极大地提高了护理人员的安全意识。
（四）加强护理质量动态管理，全面落实护理质量控制与管理措施。
1、加强环节质量管理，提高护理人员风险防范意识。加强关键制度及流程的落实情况督导。护理关键制度包括入院制度、风险评估制度、巡视制度、告知制度、护理计划执行制度和健康教育制度等，护理部将关键制度落实检查列入月控考核重点，每月进行不定期检查3—4次，对危重病人、手术病人实现100%复合，一级护理病人每月抽查30—50人次，以保证各项护理工作落实到位。
2、在输血、输液、标本采集、围手术期管理等环节质量检查中，加强对医嘱执行、查对制度、腕标制度、交接班制度和手术安全核查制度等环节质量的督导，加强护理人员在执行护理技术操作中的操作规程落实情况的监管，最大限度的保证制度和流程的执行。
3、加强重点病历的终末质量监管，实现100%复核。对患者年龄≥60岁、adl≤40分、住院时间≥7天、出院时一级护理病重的病历、输血病历以及护理不良事件病历实现100%复核。
4、加强护理交接班环节质量督导。护理部每周进行不定期的检查考核3—4科次，每年组织护理交接班观摩考评3—4次，通过督导交接班全过程，不断加强护理过程的监督、检查、指导和信息反馈，在保证各项安全措施落实的同时，提高护理交接班质量降低护理风险。
5、规范院内高危药品管理，保证高危药品用药安全。严格执行高危药品管理要求，针对高危药品科室要有专人管理和定期清点制度，护理部将高危药品管理纳入质量考核红线项目，每月检查3—4次，以保证用药安全。
6、努力构建专业化质量管理队伍，提升专业管理能力。加强对输液环节的质量控制，保证患者用药安全。成立院内“静脉输液管理小组”，定期组织静疗小组活动发挥监管作用。结合静脉输液实践指南标准，定期组织小组及院内培训，培训重点是静脉输液实践指南、静脉治疗药物配伍方法、静脉输液用具的正确选择、静脉输血规范标准等；通过小组成员定期对临床静疗过程中的各种数据进行搜集、整理和分析，开展静脉治疗问题调查和循证护理学研究，帮助临床解决实际问题；结合院内用药动态，在院内局域网建立了安全用药荟萃提示栏目，将临床用药的护理注意事项、常用药品配伍禁忌以及易发静脉炎的药品等进行提示，以保障临床用药安全。
7、加强对皮肤问题、复杂、难治伤口的处理及环节质量控制管理。成立了“皮肤问题管理小组”，对护理安全风险评估实施统一管理，并在全院实施质量监控；定期组织相关院内培训，每年2—3次，并依据临床护理实践指南、糖尿病护理及健康教育指南等，规范了院内皮肤问题护理管理程序；通过小组成员对院内护理不良事件进行监管，对院内压疮、失禁、伤口等复杂的护理问题进行统一管理和专业指导，有效提升了护理人员应对能力。
8、成立院内气道护理管理小组。为进一步制定规范化的气道管理技术、氧疗护理技术提供保证。
三、医院感染管理
（一）结合实例重点剖析，提升全员医院感染风险防控意识。
结合近期浙江医科大学医院5例艾滋感染和青岛城阳医院9例乙肝院感暴发事件，召开医院感染质量重点科室会议，要求结合2个案例针对科室存在院感管理情况和风险进行排查。医院感染管理办公室分批次到重点科室如血液透析室、妇产科（含产房）、临床检验科、重症监护室、手术室等科室，对照案例进行剖析，结合自身完善科室感控预防措施，不断提高科室全员人员感控防范意识，提高执行力。
（二）对标新规范，完善医院院感制度和流程。多年来医院感染管理制度健全，有细化的操作制度与流程，有细化的医院感染监测标准作业流程，医院感染办公室根据年度医院感染风险评估，确立年度医院感染重点环节管理工作，并不断依据出台的相关法律法规进行制度修订和完善。按照20xx年—20xx年最新颁布的医院感染行业规范12个，重点是对新规范的学习、解读和贯彻工作，对血透中心、消毒供应中心、腔镜中心、口腔科室、重症监护病房、手术室、临床检验科、行保处保洁等开展针对性学习和督办，提升相关部门和科室医院感染管理防控意识，逐步完善医院相关重点科室和环节的医院感染预防控制规范，增强科室自我完善，自我管理、自我培训和提升的自觉意识，形成以制度和流程为核心的主动预防和控制感染的行为。
根据法律法规和行业标准，20xx年院感办将完善制度有重症医学科医院感染管理与预防制度、消毒供应中心医院感染管理与预防制度、口腔科医院感染医院感染管理与预防制度、腔镜中心医院感染管理与预防制度、血液透析中心医院感染管理与预防制度、介入室医院感染管理与预防制度、医院感染暴发与管理报告制度与流程、医院病区医院感染管理与预防制度等，同时进行科室医院感染质量考核细则进行修订，做到制度明确，督查到位，奖惩分明，保证医院感染管理的高质量，确保患者安全。
（三）全面布控，查找隐患，重点排查，强化医疗安全。对感染管理自身情况、特点和质量控制中的薄弱环节，感控办多次召开质量督查人员会议，针对质控中存在问题进行重点督办。对门诊系统进行医院感染控制措施不到位、执行力差的情况进行重点督办，检查科室和专科诊室，督查内容：医务人员的防护、手卫生管理和日常落实、环境清洁和仪器设备清洁消毒、医疗废弃物处理、科室消毒隔离措施的日常落实等内容，检查3000多项次，合格率90%。
对医院感染疾病在综合监测的基础上，开展目标监测项目包括围手术期手术切口监测、Ⅰ围手术期手术切口抗菌药物应用监测和北京市院感质控中心4t+x围手术期手术切口监测、多重耐药菌监测、重症监护病房感染监测和呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性泌尿系感染、血管相关性血流感染发病率监测等监测，有定季度质量分析会，做到定时分析，查找问题，不断促进的医院感染质量改进和提升。
四、其他部门
结合卫计委医疗质量专项检查内容，我院临床和医技科室也积极开展自查工作，对于工作中存在的问题及时改进，确保全院医疗质量和安全。
